(4)届出方法
　下記の書類を正副2通作成し、地方厚生(支)局に届出する。
・特掲診療料の施設基準に係る届出書(別添2)
　：所在地および名称、開設者名等
・ニコチン依存症管理料の施設基準に係る届出書添付書類(別添2の様式8)
　：禁煙治療を担当する医師、専任の看護職員、備えている呼気一酸化炭素濃度測定器の
　名称および台数、ニコチン依存症管理料の実績、情報通信機器を用いた診療を行う体制等
・勤務する従事者の名簿(別添2の様式4)
　：職種(医師、看護師等)、勤務の形態(常勤、非常勤、専従、非専従)、勤務時間
・その他の添付書類
　 ：医師免許の写し、禁煙治療の経験がわかる資料、専任の看護職員の免許の写しと
　 出勤簿など勤務の実態を証明するもの＊必要な添付書類は地方厚生(支)局により若干異
　 なることがあるため、手続き前に確認が必要
　なお、届出を行った保険医療機関は、毎年7月1日現在で届出書の記載事項について報告を行わなければならない。(厚生労働省保険局医療課長通知　保医発0304第3号 (令和4年3月4日)より)